Götterdämmerung in der Rehabilitation?

20. März 2021 | 4 Kommentare

Ist ST Reha wirklich nur der «kleine Bruder» von DRG und TARPSY? Oder zerreist er die Behandlungskette? Um die die Antwort zu kennen, müssen wir uns wohl oder übel der Zerreissprobe stellen

Am 12.3. hat der Verwaltungsrat von SwissDRG die Einführungsversion 1.0 des ST Reha gutgeheissen. Der Zielhang zur bundesrätlichen Genehmigung ist also frei, damit das Abrechnungssystem per 1.1.2022 eingeführt werden kann, mit punktgenau 10-jähriger Verzögerung auf den «grossen Bruder» DRG.

Im Gegensatz zum «grossen Bruder» DRG oder auch der «grossen Schwester» TARPSY, verlief die Tarifentwicklung des ST Reha – obwohl langfädig, zäh und manchmal auch irrwegig – weitgehend unterhalb des Radars der öffentlichen Aufregung. Dazu beigetragen hat sicherlich, dass der Rehabereich im grossen Gesundheitsteich mit seinem knapp 5%-igem Anteil an den Gesamtausgaben ein eher kleines Fischchen darstellt. Hinzu kommt, dass der Rehamarkt ein institutionell abgeschotteter, traditionsbehafteter und wohlbehüteter Sprengel ist, der nach eigenen Normen und Gesetzmässigkeiten funktioniert und wenig politischen Argwohn auslöst.

Bisher. Denn die Nervosität steigt. Zu Recht?

Tatsächlich wird das neue Tarifwerk einiges in Gang setzten, denn es harmonisiert die vielfältigen Abrechnungssysteme schweizweit und flächendeckend. Das ist grundsätzlich positiv. Endlich hört der helvetische Wildwuchs unter den rund hundert höchst unterschiedlichen Betrieben auf (die Zahl ist ein persönlicher «Guestimate», das «Reha-zählen» hat seine lieben Tücken), endlich werden die aktuell noch weit auseinanderklaffenden Anforderungen eingehegt, endlich können nationale Preis- und Qualitätsvergleiche angestellt werden. Ergo: Professionalisierung, Effizienzsteigerung, Verdichtung und Verkürzung des Behandlungsgeschehens. Ganz im Geiste seiner grossen Geschwister DRG und TARPSY.

Der «Geist des DRG», der nun auch im Rehabereich Einzug hält, führt im Schlepptau, neben den üblichen erhofften Konsequenzen, indes auch dieselben befürchteten: Einheitsbrei, Wegsterben von Klein- und Nischenangeboten, Personalengpässe und «blutige Entlassungen», sprich Rehospitalisationen.

Während sich die Dramaskala bei den Akuthäusern in der Regel nach «Stadt vs. Land» oder «gross vs. klein» ausrichtet, weist der Massstab im Rehabereich ein deutliches Ost-West-Gefälle auf: Klingts östlich der Saane eher nach «Olé!», so tönts westlich davon unisono nach «Oje!».

Beklagt wird hauptsächlich das rigide Festzurren des rehabilitativen Geschehens in akribisch ausdefinierten Leistungsgruppen. Zwar hat sich schweizweit ein informeller Konsens über acht verschiedene Rehatypen herausgemendelt (schon nur, um den Patient*innen zu erklären, mit welchen Beschwerden man sich in welcher Institution herumschlägt), doch löst deren Verknüpfung mit «hard cash» in der westlichen Schweiz, in der die Rehabilitation vielfach als «Ausläufer» des Akutbereichs verstanden wird, Entsetzen aus.

Es geht dabei freilich um mehr als den profanen Einwand, unterschiedliche individuelle Behandlungsbedarfe könnten nicht über einen Tarifleisten geschlagen werden und das Hinaufschrauben von Anforderungen verdränge niederschwellige, integrierte Angebote. Der Kritik liegt vielmehr ein tiefergehendes Malaise zugrunde: Nämlich dem Grundverständnis, was Rehabilitation ist, und was sie nicht ist.

Klassischerweise ist Reha das, was nach einem Unfall oder einer schweren Erkrankung kommt. Der akutmedizinische Behandlungsapparat hat seine Pflicht getan, der Patient oder die Patientin benötigt hingegen noch Zeit, zu genesen, sich zu erholen, um wieder fit für den Alltag zu sein. Grundsätzlich ist das immer noch so. Doch die Anzahl Personen, die nicht mehr richtig genesen, die nicht mehr «fit» werden und schon gar nicht mehr arbeitsmarkttauglich – fragile, betagte, mehrfacherkrankte Personen, nimmt zu. Gleichzeitig geht die Schere zur «Turbo-Wiederherstellung» mit grösstmöglichem technischem und therapeutischen Einsatz, also zur sich stets weiter spezialisierenden Rehabilitation, die nichts mehr mit «gesundpäppeln» am Hut hat, immer weiter auf. Für sie ist ST Reha gedacht, hier fördert er Professionalisierung, Rationalisierung, Fokussierung. Für die andere hat er dagegen, in klum’schem Duktus, «kein Foto dabei».

Doch wohin mit jenen Patient*innen, deren akutstationäre Behandlung zwar abgeschlossen ist (vulgo: «DRG ist aufgebraucht»), sie aber noch nicht in der Lage sind, in ihr angestammtes Lebensumfeld zurückzukehren? Die Zuhause oder im Pflegeheim nicht «gesundgepäppelt» werden können? Oder jene, die im Wohnumfeld dekompensieren und wieder «aufgepäppelt» werden müssen? Das Akutspital ist nicht der richtige Ort dafür. Und die geriatrische Reha? Mit ihren sehr expliziten Leistungsanforderungen? Eventuell auch nicht.

Spätestens ab 2022 wird die Suche nach «Brückenangeboten» zwischen dem sich abgrenzenden Akutbereich und dem sich verdichtenden Rehabereich frenetisch. Die Frührehabilitation steckt definitorisch noch in den Kinderschuhen und die entsprechenden Fachleute fehlen. Und die Frage nach adäquaten Anschlussangeboten bleibt vorerst unbeantwortet.

Bevorzugt wird auf Pflegeheime verwiesen. Doch sind sie für die «Genesung» der richtige Ort? Ihr Personalspiegel ist nicht auf diese Art Leistung ausgerichtet und die Klienten fallen in der Regel in eine niedrige Bedarfsstufe, was der Finanzierung abträglich ist. Zudem ist fraglich, ob die Betroffenen bereit sind, ihren Aufenthalt gemäss Heimtarif aus dem eigenen Sack mitzufinanzieren – im Gegensatz zur 45/55-Vollfinanzierung durch Krankenkasse und Wohnkanton im Spital oder in der Reha. Letzteres gilt auch für sogenannte «Pflegehotels», wie jenes am Lausanner Unispital (CHUV): Wer ist bereit sie zu finanzieren, wenn überall gespart werden muss? Das CHUV mit seiner Plethora an Leistungen und der unscharf abgegrenzten Nähe zu den Staatsfinanzen kann hier nicht als Vorzeigebeispiel dienen.

Bleibt noch die Kur. Der althergebrachte «Aufpäppelungs-»Bereich. Doch der ist die Domäne des VVG – eine seiner letzten, unangefochtenen Bastionen. Pech für alle, die über keine Zusatzversicherung verfügen. Sprich, für die grosse Masse der Bevölkerung. Auch das kann also keine Lösung sein.  

Im Kanton Bern gab es einst das Projekt «NaSA» (Nachsorge nach Spitalaufenthalt). Es wurde in den Orbit vertagter Absichten geschossen.

Branchenspezifische Leistungstarife, wie DRG, TARPSY und – ab kommendem Jahr – auch ST Reha, sind auf die einzelbetriebliche Ebene zugeschnitten. Das kann man mögen oder nicht, aber an der systemischen Ebene zielt es vorbei. Dem Menschen mit mehrfachen gesundheitlichen Problemen ist nicht geholfen, wenn wir ihn von Institution zu Institution schieben, weil tarifarische Regelungen zwischen den verschiedenen Settings wie Grenzzäune mit Selbstschussanlagen wirken.

Gewiss, ich habe Verständnis dafür, den «Rubik’s Cube» des Gesundheitswesens, in welchem jedes Element über seine eigene Finanzierung, seine eigenen Professionen, seine eigenen Regeln verfügt (und das Ganze 26mal), nicht noch um ein zusätzliches Würfelchen zu erweitern. Aber vielleicht sollten wir nicht ergänzen, sondern reduzieren. Settingübergreifende Finanzierungsformen suchen und finden.

Hierzu müssten die Krankenversicherer als Partner gewonnen werden, denn auf die Kantone allein ist kein Verlass. Bisher haben sich die Kassen jedoch noch nicht als sonderlich innovativ hervorgetan. Vielmehr agieren sie als «Kosten-Wachhunde» – knurrend und zähnefletschend im OKP-Bereich, schwanzwedelnd und winselnd im VVG – und schwingen im Rehabereich die KoGu-Keule…

Die Nachfrage nach postakuten Versorgungsformen mit unterschiedlichem zeitlichen und sachlichem Bedarf wird zunehmen, Long-COVID noch nicht mitgezählt. Wie das Gesundheitswesen darauf reagieren wird, werden wir werden sehen.

Die Götterdämmerung beginnt am 1.1.22.

4 Kommentare

  1. Ein paar Götter werden mittels ST Reha schon ins Wanken geraten, dies ist jedoch nicht das tatsächliche Problem! Die Frage der Nachsorge von Patienten, die sich ausserhalb der Erwerbsleben befinden, dürfte sich weiter verschärfen. Um dem Problem zu begegnen, sind sturkturelle Änderungen in Richtung integrierter Versorgung notwendig. Dies ist keine neue Einsicht, aber vielleicht erhält sie eine neue Dringlichkeit?

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  2. In der Tat ein Thema, das bisher ziemlich unter dem Radar der öffentlichen Debatte durchgeflogen ist. Zu unrecht, wie sich noch weisen wird.
    Aus der Sicht des Oekonomen sind die zu erwartenden Lücken, die der Beitrag sehr anschaulich aufzeigt, auch immer eine Chance für die bestehenden …oder neue… Marktteilnehmer. Mal sehen, ob die Krankenversicherer, die ja immer wieder nach mehr Markt rufen, noch erkennen, wenn sich ein solcher öffnet…

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  3. Auch bei nur 5% der Gesundheitskosten bleibt ein Patient ein Mensch der verstanden sein will. Danke Frau Müller für diese klare Sicht, immer wieder eine Nasenlänge im voraus (auch wenn Wattgen’s Irrsinn eine alte Sache ist). Werden die „Kosten-Wachhunde“ dennoch einmal auf eine NaSa-Rakete steigen und sich etwas mehr um Ambulatorisches bemühen? Es wäre an der Zeit das System umzukrempeln und zu Vereinfachen.

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  4. Sehr gut wird das ungelöste Problem der sich vergrössernden Lücke im Versorgungsmodell aufgezeigt! Eine gute Versorgung braucht vor allem Ziel- und nicht Zeitorientierung. Dazu gehört, dass das Gros der älteren Patienten mit multimorbiden Erkrankungen wieder nach Hause entlassen werden kann. Es sollten integrierte Versorgungsmodelle geschaffen bzw. integrierte Versorgungsaufträge vergeben werden mit umfassenden finanziellen Regelungen. Es braucht Lösungen z.B. Komplexpauschalen inkl. stationäre Anschlussbehandlung (Reha-, Palliative Care und Geriatrie-Behandlungen mit durchlässigen Konzepten) und dafür geeignete Nachbehandlungskliniken mit der notwendigen medizinischen und Reha-Kompetenz. Der Übergang vom Akutspital zur stationären Anschlussbehandlung erfordert eine bessere patientenorientierte Fall-koordination. Die Zeitintervalle für die Behandlungsteilabschnitte sollten von den Partnern festgelegt werden können. Wenn die Anschlussbehandlung erfolgversprechend ist aber für ein Teil der Patienten einfach länger dauert, sollte das im Gesamten mit finanziert werden. Wichtig ist, dass es zu weniger Rückverlegungen ins Akutspital oder zu nochmaligen Verlegungen in andere Institutionen kommt. Auch sollte fallbedingt eine teuere Medikation (Infusionen, Chemotherapie) abdeckt werden (gleiche Finanzierung stationär wie ambulant). Gesundheitsdirektionen, Leistungserbringer und Krankenversicherungen können solche IV-Modelle miteinander entwickeln und aushandeln – Pilotmodelle zulassen und erproben zum Wohle der Patienten.

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